급여비용 청구에 고의나 과실이 없는데도 부당청구금액을 환수하나요?
● 부당청구로 인한 환수와 관련하여 판례(서울행정법원2009 구합34648)는 '장기요양기관의 급여비용 청구가 허위의 자료제출이나 적극적 은폐뿐만 아니라 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우임에도 불구하고 이를 청구하여 지급 받는 행위를 모두 포함한다'고 하여 객관적인위반 사실이 확인되면 청구자의 고의 과실 여부에 관계없이 환수대상이 됩니다.
행정처분을 받을 경우 재지정을 받을 수 있나요?
● 지정취소 받은 후 3년이 지나지 않았거나 업무정지 기간 중에 있는 자는 장기요양기관으로 재지정을 받을 수 없습니다.
하나의 행위가 2개 이상의 부당청구 유형에 해당하는 경우 과태료는 각각 부과하게 되나요?
● 질서위반행위규제법 제13조에 따라 하나의 행위가 2개 이상의 질서위반행위에 해당하는 경우에는 각 질서위반행위에 대하여 정한 과태료 중 가장 중한 과태료만을 부과하게 됩니다.
● 위반행위가 둘 이상인 경우 각 위반행위에 따른 제2호의 과태료 금액을 합산하여 부과합니다. 다만, 합산하는 경우에도 법 제69조에 따른 과태료 금액의 상한을 넘을 수 없습니다.
현지조사를 거부, 방해하는 경우에는 어떻게 처리되나요?
● 장기요양기관이나 관계인 등이 정당한 사유 없이 「노인장기요양보험법」 제61조에 따른 자료제출을 하지 않거나 현지조사를 거부 방해 기피하는 경우 행정처분 및 형사고발이 될수 있습니다.
● 「노인장기요양보험법」 제69조 제1항 제7호에 따라 1차 위반시 150만원, 2차 위반시 300만원, 3차 이상위반시 500만원의 과태료가 부과될 수 있으며, 법시행규칙 제29조(행정처분의 기준)에 따라 1차 위반 시 6개월의 업무정지, 2차에 걸쳐 위반되는 경우에는 지정취소가 내려질 수 있습니다.
수급자에게 본인부담금을 면제감경하는 경우도 처벌하나요?
● 장기요양보험의 건전한 운영과 수급질서 확립을 위해 장기요양급여를 받는 수급자는 반드시 법으로 정한 본인부담금을 납부하여야 합니다.
※ 본인부담금 : 시설급여는 장기요양급여비용의 20% 재가급여는 15%
● 장기요양기관이 수급자 유치 등을 목적으로 본인부담금을 면제 또는 감경하거나 수급자를 소개, 유인, 알선하는 행위와 이를 조장하는 행위를 한 경우에는 법 제67조(별칙)따라 2년 이하의 징역 또는 2천만원이하의 벌금에 처하도록 합니다.
● 「노인장기요양보험법」 시행규칙 제29조(행정처분의 기준)에 따라 법 제35조 제6항을 위반하여 본인부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 한 경우에는 1차 위반시 업무정지 1개월, 2차위반시 업무정지 3개월 그리고 3차 위반시 지정취소가 내려질 수 있습니다.
장기요양기관의 지정취소나 영업정지 때문에 수급자에게 심한 불편을 줄 수 있는 경우에는 어떻게 해야 하나요?
● 장기요양기관의 지정취소나 업무정지가 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 경우에는 특별자치시장, 특별자치도시자, 시장, 군수, 구청장이 업무정지 명령에 갈음하여 부당청구금액의 5배이내, 그외 위반 행위에 대해 최대 2억원의 과징금을 부과할 수 있도록 하였습니다.
행정제재처분효과는 양수인 등에게 승계가 되나요?
● 행정제재처분 효과는 그 처분을 한 날부터 3년간 양수인에게 승계되며, 행정제재처분이 진행 중인 기관을 양도한 경우 양수인 등에게 처분절차를 계속 이어서 진행합니다.
※ 양수인 등 : 기관을 양도한 경우 양수인, 법인으로 합병된 경우 신설 또는 합병 후 존속하는 법인, 기관폐업 후 같은 장소에서 기관을 운영하는 자 중 종전에 행정제재처분을 받은 자나 그 배우자 또는 직계혈족, 기관 폐업 후 3년 이내 같은 장소에서 기관을 운영하는 자 중 종전에 위반행위를 한 자나 그 배우자 또는 직계혈족.
부당이득금 환수결정 통보에 대한 구제절차는 어떻게 되나요?
● 부당이득금 환수예정통보를 받은 경우에는 서면으로 의견을 제출하면 공단이 이를 검토하여 회신하게 됩니다.
● 이후 환수결정통보를 받은 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 공단에 심사청구를 하시면 60일 이내에 '장기요양심사위원회'가 결정하여 회신하게 됩니다.
● 장기요양심사위원회의 결정에 불복하시는 경우에는 결정통지를 받은 날부터 90일 내에 보건복지부에 설치된 '장기요양재심사위원회'에 재심사청구를 할 수 있습니다.
● 한편, 심사청구 또는 재심사청구에 대한 결정에 불복하는 경우 행정소송을 제기하실 수도 있습니다.
부당청구에는 어떤 유형이 있나요?
● 무자격자 또는 근무인력 미등록자가 서비스 제공하고 청구
● 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정(신고)받아 장기요양기관을 운영
● 허위 청구
● 수가 가감산기준 위반청구
● 산정기준 위반청구
