재가노인복지시설 이용절차
● 장기요양인정을 받지 않은 자는 먼저 국민건강보험공단으로 장기요양 인정 신청을 하여 장기요양급여수급자로 판정을 받은 후 장기요양인정서를 첨부하여 아래 절차에 따라 이용
※ 입소를 위한 사전 절차：장기요양인정신청(공단 지사) ➞ 방문조사 ➞ 등급판정위원회 ➞ 장기요양인정서 수령 ➞ 아래 입소 절차에 따라 이용
※ 기초생활수급노인이나 기타 의료급여수급자에 대한 급여비용은 입소이용 신청일부터 인정하며, 장기요양기관에서는 반드시 기초생활수급노인이나 기타 의료급여수급권자에 대한 입소이용 의뢰서를 확인한 후 수급자와 계약을 체결하여야 함
※ 기초생활수급노인이나 기타 의료급여수급권자에 대한 서비스 제공시 시･군･구청장이 이용 의뢰하지 않았거나 이용의뢰서가 공단으로 통보되지 않은 자에 대한 서비스 비용은 수급자가 전액 본인 부담
가. 기초수급자, 기타 의료급여수급자
1) 기초수급자 및 기타 의료급여수급자는 해당 시･군･구에 이용신청(장기요양인정서 첨부)
‑ 신청시에는 입소이용신청서, 장기요양인정서를 첨부하여야 하며, 신청접수는 주소지관할 읍･면･동 주민자치센터에서 대리 접수 가능
2) 시･군･구에서는 이용여부와 이용시설 결정
‑ 입소이용을 신청한 날부터 급여비용 인정
‑ 각 시･군･구에서는 기초수급자나 기타 의료급여수급자의 이용시설을 결정할 때 장기 요양 기관 현황, 재정상황, 서비스의 지속제공 가능성 및 적정 서비스 제공여부, 수급자의 희망여부 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 함
※ 수급자에게 적정 급여가 제공될 수 있도록 장기요양기관의 불법･부당행위(노인장기 요양보험법 시행규칙 제12조 위반 등) 여부, 장기요양기관의 운영 및 급여제공 실태, 수급자 환경 등을 종합적으로 판단하여 적정한 서비스 제공이 어렵다고 판단되는 경우, 수급자가 희망하는 기관의 이용을 승인하지 않을 수 있음
‑ 불필요하게 월한도액까지 급여를 신청하는 일이 없도록 수급자의 상태, 표준장기이용 계획서 복지용구급여확인서 등을 참조하여 ʻʻ재가서비스 이용내역서ʼʼ를 작성한 후 승인(필요시 급여내역 조정)
‑ 신청인이 이해관계인인 경우에는 반드시 본인(또는 보호자)에게 급여 신청내용을 확인(인지능력 저하 등으로 부득이 본인 또는 보호자의 확인이 어려운 경우에는 사회복지전담공무원 등을 통하여 적정 급여 여부를 확인)
※ ｢입소･이용의뢰서｣ 는 지자체가 기초수급자 등에 대한 급여비용 재원을 효율적으로 관리하기 위한 장치로서, 의뢰기관의 선정, 급여내역 승인 등에 있어 수급자에게 적정한 급여가 제공될 수 있도록 이를 관리할 책임이 있음
‑ 관내에 이용 가능한 주･야간보호 또는 단기보호시설 등이 없는 경우 필요시 타 시･군･구와 협의하여 이용의뢰하거나 아래 ʻʻ6. 지자체간 의료급여수급권자 이용의뢰 협약체결ʼʼ에 따라 협약체결 후 이용의뢰 가능(노인의료복지시설의 지자체간 의료급여 수급권자 입소협약 관련사항을 준용)
※ 재가시설은 원칙적으로 지자체간 MOU체결이 필요 없으나, 주야간 및 단기보호의 경우 정원이 정해져 있으므로 기존 국비지원시설(기능보강, 운영비지원 등)일 경우 시･군･구의 필요에 따라 MOU 체결 가능
3) 시･군･구는 이용대상시설에 장기요양기관 입소･이용의뢰서(별지 제10호 서식)를 작성 하여 송부(재가서비스 이용내역서 첨부)하고 신청인과 공단에 관련 내용을 통지하여야 함
4) 장기요양기관은 수급자 본인여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기 요양 급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경대상자 여부, 장기요양기관 입소이용의뢰서, 재가서비스 이용내역서를 확인하여야 함
‑ 기초수급자, 기타 의료급여수급권자는 본인일부부담금 감경대상자이므로, 기초 수급 자는 ｢수급자증명서｣, 기타 의료급여수급권자는 ｢의료급여증｣ 또는 ｢의료급여증명서｣를 장기요양기관에 제출하여야 함
5) 장기요양급여계약서를 작성하여 1부는 수급자에게 발급하고, 1부는 장기요양 기관이 보관하되, 계약서 사본을 시･군･구에 제출(지자체 판단에 따라 생략 가능)
※ 노인장기요양보험법 제61조 제2항에 따라 장기요양기관 등에 급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사할 수 있음
‑ 재가서비스 이용내역서 범위(계약기간은 이용기간)내에서 계약을 체결
‑ 장기요양급여계약서에는 계약당사자명, 계약기간, 장기요양급여의 종류･내용･비용 등, 비급여대상 및 항목별 비용 등의 내용을 포함하여야 함
‑ 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용 포함)등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 함
※ 장기요양기관은 시･군･구의 승인 없이 장기요양기관 또는 급여의 내용을 임의로 추가･변경할 수 없음
※ 장기요양기관은 서비스 제공 중 수급자의 사망, 수급자격의 변동 등으로 급여에 변동이 발생한 경우, 해당 사항을 시･군･구에 즉시 통지
6) 장기요양급여 계약내역서(‑별지 제11호서식)를 작성하여 공단에 통보
7) 서비스이용기관 변동시 시･군･구에서 직권으로 이전기관과의 계약을 해지할 수 있으며, 시･군･구는 계약해지시 이전기관 및 공단에 이를 통지하여야 함
8) 지자체에서 입소이용의뢰서를 변경할 경우 입소이용 신청일부터 의뢰서 통보일 이전 까지의 신청내용에 대한 급여비용을 인정하되, 통보일자부터는 지자체의 변경내용 적용
9) 급여 이용 이후에 입소 ⁃ 이용신청을 한 경우 사례별로 장기요양기관에서 사전 급여 이용에 대한 이유(독거노인, 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에 없는 경우, 수급자의 긴급한 사정 등)와 서비스 제공사실 등을 보호자, 이웃 등의 확인을 통해 증명할 경우 지자체에서 이를 종합적으로 판단하여 소급
※ 급여비용 소급 인정시 이용내역서, 서비스 제공기록지, 보호자 확인서 등 필요
[입소 이용 변경절차]
[장기요양기관의 변경]
가. 수급자의 요구에 따라 입소･이용하고 있는 장기요양기관을 변경하고자 하는 경우,
● ｢입소･이용신청서｣를 이용하여 변경 신청을 하되, ʻʻ입소･이용 희망 장기요양기관ʼʼ 란에 변경 사항을 다음과 같이 작성
* 작성 예) ʻOOO기관에서 △△△기관으로 입소･이용기관 변경ʼ
‑ 시･군･구는 신규신청과 동일하게 변경된 기관에 입소･이용의뢰서(재가급여의 경우 재가 서비스 이용내역서 첨부)를 작성하여 송부하고 신청인 및 공단에도 동일하게 관련내용을 통지
‑ 이전 이용기관에 대하여도 동 사실을 고지하여 서비스 중지를 요청
나. 장기요양기관의 급여 제공 등이 부적절하다고 시･군･구청장이 판단하는 경우,
● 장기요양기관의 불법･부당행위(노인장기요양보험법 시행규칙 제12조 위반 등), 급여제공 부실 등 장기요양기관의 운영 및 급여제공 실태가 부적절하다고 판단되는 경우, 적정 급여가 제공될 수 있도록 수급자(또는 보호자)의 동의를 얻어 장기요양기관을 변경
● 변경할 장기요양기관 또한 수급자의 기관 선택권을 보장하여 수급자가 희망하는 기관을 우선 고려하되, 장기요양기관의 현황 등 적정 서비스 제공가능 여부 등을 종합적으로 판단하여 결정
* 처리 절차는 수급자의 요구에 따라 변경하는 경우와 동일한 절차에 따름
[급여의 변경]
가. 급여 종류를 추가하는 경우,
예) 방문요양서비스를 이용하고 있으면서 방문목욕서비스를 추가로 이용하고자 하는 경우
● 신규 신청 절차와 동일하게 신청(입소･이용신청서를 함께 제출)
‑ 시･군･구는 이용여부와 기관을 결정하여 재가서비스 이용내역서를 해당 장기요양기관에 의뢰 하고, 수급자 및 공단에 관련사항을 통지
‑ 기존에 이용하던 기관에 급여종류를 추가하는 경우에는 재가서비스 이용내역서만을 장기요양 기관에 추가로 송부
예) 방문요양서비스를 이용하고 있던 A기관에 방문목욕서비스를 추가로 의뢰하는 경우
나. 급여 내역을 변경(추가 또는 감소)하는 경우,
예) 당초 월 10회 방문요양(1회 4시간)서비스를 신청･의뢰하였으나, 방문요양의 횟수를 증가하고자 하는 경우 등
● 최소 신청 절차와 동일하게 시･군･구에 변경 신청(입소･이용신청서의 변경란에 체크)
● 시･군･구는 변경된 ʻʻ재가서비스 이용내역서ʼʼ를 작성하여 해당 장기요양기관에 송부하고 본인 및 공단에 관련내용을 반드시 통지
[참고]
❖ 재가급여의 경우 공단에서는 시･군･구에서 통보된 급여이용내역서 범위내에서만 급여비용을 지급 하므로,
‑ 장기요양기관이 승인된 내역을 초과하여 수급자와 이용계약을 하거나 급여비용을 청구하는 경우 이를 삭감 또는 보류할 수 있음
‑ 따라서, 지자체에서는 기초수급자 등이 급여내역을 변경하는 경우에는 변경신청을 하도록 하고 변경된 사항을 반드시 장기요양기관과 공단에도 통보하여야 함
‑ 다만, 수급자의 사정 등에 따라 서비스 시간 등 일부 내역이 변경되는 경우에는 변경신청을 하지 않아도 됨(승인된 내역내에서만 변경되는 경우에 해당되며, 이를 초과하여 이용할 수 없음)
※ 지자체에서는 급여내역 변경시 변경신청의 번거로움을 사유로 수급자가 최초 이용신청부터 불필요하게 월한도액까지 이용신청을 하는 일이 없도록 관리
다. 급여를 중단하는 경우
● 수급자(보호자 또는 급여신청인)는 급여의 중단을 시･군･구에 신청
● 시･군･구는 급여중단 신청이 있는 즉시 해당 장기요양기관 및 공단에 동 사항을 통지
● 수급자가 더 이상 서비스를 원하지 않거나, 수급자의 사망, 자격변동 등 급여의 중단 사유가 발생한 경우에는 지자체는 수급자의 급여중지(취소) 신청과 관계없이 사유발생 즉시 해당 장기요양기관 및 공단에 급여중지를 요청(수급자에게도 동 사항 발생시 지자체에 급여해지를 요청토록 사전에 안내)
