장기요양기관에서 부당청구와 관련하여 자료제출 요구를 받았다면 어떻게 해야 하나요?
● 각 지사(운영센터)에서는 부당청구와 관련하여 발췌된 건에 대하여는 장기요양기관에 장기요양급여제공기록지 등 근거자료를 요청하여 서비스 제공 여부를 확인하게 됩니다. 공단은 장기요양사업수행에 필요하다고 인정할 때에 수급자 및 장기요양기관에 자료의 제출을 요구할 수 있으며, 자료의 제출을 요구받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다고 명시하고 있습니다.
- 따라서 사실관계 확인을 위한 자료의 제출을 거부하거나 회피하는 경우에는 부당청구로 간주될 수 있으니 자료 제출 요구에 성실히 응하여야 합니다.
어떤 경우에 장기요양기관의 부당청구 사례로 자료제출 요구를 받나요?
● 중복청구
- 동일 기관의 입소시설 급여 1일 이상 중복청구
- 동일 기관의 동일 시간대 2개 이상 재가급여의 중복청구
- 복수기관간 입소소실 급여 1일 이상 중복청구(동시간대)
- 복수기관간 동일시간대 2개 이상 재가급여의 중복청구
- 시설 입소 중 재가급여 1일 이상 중복청구(동시간대)
● (건강보험)의료기관 입원기간 중 청구
- 의료기관 입원기간 중 시설급여비 청구
- 의료기관 입원기간 중 재가급여비 청구
● 바우처 중복서비스 청구
- 노인 돌봄 및 가사간병과 중복 청구
- 장애인활동보조인 서비스와 급여시간 중복 청구
● 무자격 수급자 청구
- 장기요양인정 유효기간 도래전/만료 후 장기요양급여 청구
- 수급자 사망일 익일 이후 장기요양급여비 청구
● 월 한도액 초과 청구(동일기관 이용)
- 동일기관에서 등급별 재가급여의 월 한도액을 초과한 급여
● 단기보호 금여일수 초과 청구(동일기관 이용)
- 동일기관에서 단기보호 연180일을 초과한 급여비(2009.12월 급여제공분까지)
- 동일기관에서 단기보호 월 15일을 초과한 급여(2010.3월~2020.12월 급여제공분까지)
- 동일기관에서 단기보호 월 9일을 초과한 급여비(2018.1월 급여제공분부터)
● 무자격 요양보호사 청구
- 요양보호사 자격증 발급 전, 취소일 이후 급여제공 후 청구
- 장기요양기관과 계약기간 만료 후 급여제공분 청구
- 2급 요양보호사의 방문목욕급여비 청구
● 영업 기간 이외 청구
- 휴업, 행정처분 기간 중 또는 폐업일 이후 지급받은 경우
● 방문간호 지시서 미발급 및 전 방문간호 실시
- 방문간호 지시서 없이 방문간호 실시(미발급)
- 방문간호 지시서 유효기간 만료 후 방문간호 실시(발급 전)
● 복지용구 연 한도액 초과 청구(동일기관 이용)
- 수급자의 인정유효기간 이내 복지용구 연 한도액 초과 청구
● 타직업 종사중인 가족요양보호사의 방문요양, 목욕 청구
- 소속된 직장(장기요양기관 포함)에서 근무한 시간의 합이 월160시간 이상인 요양보호사가 가족인 수급자에게 제공한 급여를 청구
● 기타
- 중일,중량 청구 : 장기요양급여 제공 일수나 시간을 사실과 다르게 늘려서 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우
- 허위 청구 : 장기요양급여를 제공한 사실이 없는데도 장기요양급여를 제공한 것처럼 허위로 명세서를 작성청구하여 지급받은 경우
- 산정기준 위반 청구 : 장기요양급여비용 등에 관한 고시에서 정한 산정기준을 위반하여 청구하여 지급받은 경우
- 기타 제반 규정을 위반하거나 원인 없이 장기요양급여비용이 지급된 때
장기요양 기타징수금 고지서를 받았습니다. 어떻게 납부하나요?
● 장기요양 기타징수금은 표준 OCR, 창구수납, 가상계좌, CD/ATM, 인터넷지로, 은행인터넷 뱅킹의 방법으로 납부하실 수 있습니다.
- 표준 OCR : 영업시간 내에 금융기관 통합공과금 수납기기에 현금납부
- 창구수납 : 업무시간 내에 공단 창구에 신용카드 납부
- 가상계좌 : 연중무휴, 지사에 계좌번호 의뢰 후 창구 / 인터넷 뱅킹 / 폰뱅킹 / 자동화기기를 통해 납부
- CD/ATM : CD/ATM(현금자동화)기기 이용가능 시간에 계좌이체 납부
- 인터넷지로, 모바일 지로 : 웹사이트(www.giro.or.kr) 후 사회보험료(통합징수보험료) "기타징수금 납부" - 고지서 앞면 전자납부번호 입력 후 납부(신용카드 납부 가능)
- 은행 인터넷 뱅킹 : 은행 홈페이지(인터넷 뱅킹)에서 공인인증서 로그인(회원가입)후 사회보험료(연금/보험료) "기타징수금 납부" - 고지서 앞면 전자납부번호 입력 후 납부
휴폐업되는 장기요양기관의 급여제공 자료는 어떻게 해야 하나요?
● 2010.9.18 이후 휴업이나 폐업신고를 하는 장기요양기관의 장은 장기요양급여 제공 자료를 공단으로 이관하여야 합니다. 다만, 휴업 신고를 하는 장기요양기관의 장이 휴업 예정일 전까지 공단의 허가를 받은 경우에는 장기요양급여 제공 자료를 직접 보관할 수 있습니다. 이때 장기요양기관의 장은 「노인장기요양보험법 시행 규칙」 별지 제36호서식의 자체보관 신청서를 휴업 예정일 전까지 공단에 제출하여야 합니다.
● 2011.4.7일 개정된 「노인장기요양보험법 시행 규칙」에 따라 장기요양기관의 장은 보존기간 중인 장기요양급여 제공에 관한 자료를 휴업일 또는 폐업일까지 별지 제36호 서식의 신청서, 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 및 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표와 함께 공단에 이관(2호 제외)하여야 합니다.
- 장기요양급여 제공에 관한 자료는 다음과 같으며 장기요약기놔의 장은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 문서 또는 전자문서로 기록, 관리하고 이를 장기요양급여가 종료된 날로부터 5년간 보전하여야 합니다.
※ 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 : 배상책임보험증서, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시, 세부사항에 따른(별지 제22호 ~ 별지 제26호 서식) 서식, 장기요양기관 직원의 근무일지 및 그 외 이를 증빙하는 자료
● 정당한 사유 없이 자료이관 불이행 시 200만원 이하의 과태료가 부과됩니다.
