현지조사가 무엇인가요?
● 현지조사란 거짓이나 기타 부정한 방법에 의해 부당하게 지출된 급여비용을 환수하기 위한 목적으로 보건복지부 장관 또는 특별자치시장 특별 자체 도지사, 시장, 군수, 구청장(이하 "시장, 군수, 구청장"이라 함)이 장기요양사업의 적정 운영을 관리, 감독하기 위하여 「노인장기요양보험법」 제61조에 근거하여 그 소속 공무원으로 하여금 장기요양기관 또는 장기요양 급여를 받은 자 등에게 질문하거나, 관계서류 검사 등의 방법에 의하여 행하는 현장조사를 말합니다.
● 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 함)은 현지조사를 하는 경우 인력, 자료등 필요한 사항을 지원하고 있습니다.
현지조사의 목적은 무엇인가요?
● 거짓이나 기타 부정한 방법에 의해 부당하게 지출된 급여비용을 환수함으로써 장기요양보험의 재정을 보호하고, 행정처분 및 벌칙 등을 통하여 부정 부당행위를 한 장기요양기관을 징벌함으로써 거짓, 부당청구를 방지하는 한편, 장기요양기관의 노인 학대 및 수급자 본인부담금 수납 여부 등을 포함하여 장기요양급여가 법령 및 각종 고시 기준에 맞게 제공되었는지를 확인함으로써 수급권을 보호하는 데 있습니다.
● 궁극적으로 수급질서를 확립함으로써 노인장기요양보험제도가 건전한 토대 위에서 운영될 수 있도록 하기 위한 것입니다.
현지조사에는 어떤 유형이 있나요?
● 정기(기획)조사
- 노인장기요양보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 제기된 사안에 대해 제도 개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 불법, 부당의 개연성이 높은 기관 등을 대상으로 정기적으로 실시하는 현지조사입니다.
● 수시조사
- 노인장기요양보험법령의 위반에 대한 신고나 민원이 접수인 경우,
- 공단의 급여비용 심사결과, 이용 지원 및 급여사후 관리과정 등에서 법령 등의 위반에 대한 혐의가 있거나, 특정한 사건이 발생하여 긴급히 확인이 필요하다고 판단하는 경우,
- 그밖에 거짓 부당청구 개연성이 높은 조사 대상자가 증거인멸 또는 폐업 등의 우려가 있는 경우에 실시하는 현지조사입니다.
조사는 어떻게 실시되나요?
● 보건복지부 장관(또는 시장, 군수, 구청장)의 현지조사 명령에 따라 현지조사를 실시하며, 국민건강보험공단으로부터 조사 인력을 지원받아 현지조사반을 구성하여 조사를 실시하되, 조사기간은 4일을 원칙으로 합니다. 그러나 필요한 경우 조사기간이 연장될 수 있습니다.
● 조사 대상기간은 6개월을 기준으로 하되, 필요시 최대 36개월 범위 내에서 조사 대상기간을 확대할 수 있습니다.
● 조사대상은 해당 장기요양기관의 대표자와 종사자 및 수급자(가족)를 포함하여 장기요양급여의 제공과 관련 있는 자를 비롯한 불법, 부당행위 관련기관 및 관련 종사자 등을 대상으로 하고 있습니다.
● 조사 내용은, 장기요양기관의 신설, 인력 및 수급자 현황, 장기요양급여 관련 서류의 기록, 관리 여부, 장기요양급여 비용 청구의 적정성이나 실제 서비스 제공 여부, 노인학대와 같은 인권침해 여부 등 관계 법령이나 고시 등 제반 기준을 준수하였는지를 확인합니다.
조사 결과에 따라 어떤 처분을 받게 되나요?
● 부당이득금 징수
- 주체 : 국민건강보험공단
- 법적 근거 : 노인장기요양보험법 제43조 (부당이득의 징수)
- 부당이득금은 해당 기관의 월별 청구금액에서 전산 상계
● 해당 기관이 휴폐업 등으로 전산 상계가 어려운 경우에는 현금 고지를 실시하며, 체납 시에는 국세체납처분의 예에 따라 처리
● 행정처분
- 주체 : 특별자치시장, 특별자치도 지사, 시장, 군수, 구청장
- 법적 근거
- 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등)
- 노인장기요양보험법 제37조의 5(장기요양급여 제공의 제한)
- 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 [별표 2] '행정처분의 기준'
- 노인장기요양보험법 시행령 제15조 [별표 2] '과징금 부과 기준'
- '장기요양기관'과 '장기요양기관 종사자'에 대한 행정처분 기준
● 과태료 부과처분
- 주체 : 특별자치시장, 특별자치도 지사, 시장, 군수, 구청장
- 과태료 부과 기준
- 법 제69조 및 시행령 제29조 [별표 3] '과태료 부과기준'에 따라 장기요양기관(기관 기호) 단위별, 각 위반행위별 위반행위자에게 과태료 부과
※ 「질서위반행위규제법」 제13조에 따라 하나의 행위가 2개 이상의 질서위반행위에 해당하는 경우에는 각 질서위반행위에 대하여 정한 과태료 중 가장 중한 과태료만을 부과
- 위반행위 발생일 기준으로 과태료 부과금에 구분
※ 위반행위 발생일 : 장기요양급여비용 청구일 기준
- 과태료 부과처분 절차
공단은 부당청구 금액을 어떤 방식으로 환수하고 있나요?
● 부당청구로 환수해야 할 기관이 청구한 급여비용에서 환수 결정한 금액을 전산 상계 처리하게 됩니다.
● 다만, 해당 기관이 휴폐업 등으로 전산 상계가 어려운 경우에는 현금 고지를 실시하고, 체납 시에는 국세체납처분의 예에 따라 강제징수하게 됩니다.
