인력배치기준 위반 청구
● 입소시설 및 주야간보호기관, 단기보호기관
관련근거
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제47조(입소자)에 따라 급여비용 가산 또는 감액산정을 위한 입소자의 범위에는 수급자와 등급외자 등도 포함하고, 제51조(근무인원수 산정방법)에 따라 '근무인원1인'은 휴게시간을 제외하고 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무를 하여야 함. 그리고 같은 고시 제66조(인력배치기준 위반 감액)에 따라 시설급여기관이 제48조의 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 결원비율(결원수)에 따라 위반기간 동안 해당하는 월의 급여비용을 감액 산정하여야 함
■ 사례 1
- A요양시설은 등급외자 1명이 2018년 ○월○일 부터 2019년 ○월○일까지 입소생활을 하였음에도 입소자로 신고하지 않고, 입소자 수(월평균 현원)을 사실과 다르게 산정하여 급여비용을 청구
▶ 현원 증가에 따른 인력배치기준(의무배치인원)변경
■ 사례 2
- B요양시설은 사회복지사 1명이 2018년 ○월부터 2018년 ○월까지 실제 근무를 하지 않았음에도 출근부 등을 허위로 작성한 후 월 기준 근무시간 이상 근무시간으로 등록하여 급여비용을 청구
■ 사례 3
- C요양시설은 요양보호사 1명이 오전 09:00에 출근하여 오후 15:00에 퇴근을 하였으나, 출근부에는 퇴근시간을 18:00로 작성한 후 , 일 8시간 근무한 것으로 등록하여 급여비용을 청구
■ 사례 4
- D요양시설은 사회복지사 1명이 2018년 ○월○일에 실제 퇴사를 하였음에도 사실과 다르게 퇴사일 이후 임의로 병가 또는 연차를 근무시간으로 등록하여 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 근무시간을 등록한 후 급여비용을 청구
■ 사례 5
- E요양시설은 요양보호사 1명이 2017년 ○월○일부터 2018년 ○월까지 근무시간 동안 조리실에서 조리업무만 전담하였으나 요양보호사로서 입소자에게 직접적인 수발업무를 수행한 것으로 요양보호사 근무시간을 등록한 후 급여비용을 청구
■ 사례 6
- F요양시설은 사회복지사 1명이 실제 해당 장기요양기관 내에서 근무하지 아니하고, 동일 대표자가 운영하는 다른 사업장에서 근무를 하면서 기관의 행사시에만 잠시 방문을 하는 형태로 근무하였음에도 월 기준 근무시간 이상 근무시간으로 등록한 후 급여비용을 청구
■ 사례 7
- G주야간보호기관의 보조원(운전사) 1명은 2018년 ○월부터 ○월까지 해당기관에서 근무하지 아니하였고, 송영업무는 요양보호사 및 동일 법인의 요양원 직원들이 대신 수행하였으나, 보조원(운전사)이 월 기준 근무시간의 50%이상 근무한 것으로 등록한 후 급여비용을 청구
인력추가배치 가산기준 위반 청구
● 입소시설 및 주야간보호기관, 단기보호기관
관련근거
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제54조(급여비용 가산 산정의 원칙)에 따라 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 인력배치기준을 충족하여야 하며, 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 아니함. 그리고 같은 고시 제55조(인력추가배치 가산)에 따라 시설급여기관, 주야간보호기관 및 단기보호기관이 요양보호사, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 직종에 대해 제48조의 인력배치기준을 초과하여 종사자를 배치한 경우에 직종별로 가산 산정함. (단, 요양보호사는 1인당 입소자 수가 시설 2.4명 미만, 주야간보호기관 6.4명 미만 기준을 충족하여야 하며, 간호(조무)사는 1인당 입소자 수가 19명 미만 기준을 충족하여야 직종별 가산을 적용)
■ 사례 1
- A요양시설의 간호사 1명은 2017년 ○월부터 2017년 ○월까지 A시설과 병설하는 B주야간보호기관의 간호업무를 겸직 수행하였음에도 A노인요양시설의 근무형태를 '전임'으로 등록한 후, 인력추가배치 및 간호사배치 가산점수를 산정하여 청구
■ 사례 2
- B요양시설은 입소자 1명이 실제 2017년 ○월○일에 입소를 하였으나, ○일 더 늦게 입소한 것처럼 등록한 후 해당월 입소자 수(현원)를 산정하였고, 해당월 실제 요양보호사 1인당 입소자 수가 2.4명이상 임에도 2.4명 미만인 것으로 인력추가배치 가산점수를 산정하여 청구
■ 사례 3
- C주야간보호의 사회복지사 1명은 2019년 ○월부터 2019년 ○월까지 주야간보호의 사무실이 아닌 동일 법인이 운영하는 다른 사업장 사무실에서 각각의 업무를 병행하였음에도 C주야간보호에서 전임 근무한 것으로 월 기준근무시간 이상 근무시간을 등록한 후 가산 청구
정원초과 기준 위반 청구
● 입소시설 및 주야간보호기관, 단기보호기관
관련근거
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제65조(정원초과 감액)에 따라 시설급여기관, 주야간보호기관 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조(장기요양기관 지정기준 등)에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액하여 산정하여야 함
■ 사례 1
- A요양시설은 2019년 ○월 ○일부터 2019년 ○월 ○일까지 등급외자 2명에 대해 입소신고를 하지 않고, 실제 정원을 초과하였음에도 초과하지 않은 것으로 일자별 현원을 산정한 후 급여비용 감액없이 청구
■ 사례 2
- B요양시설의 수급자 2명은 시설입소가 가능한 등급판정을 받기 이전부터 실제 시설에 선입소하여 서비스를 제공받았으나, B기관은 시설입소가 가능한 등급판정을 받은 이후부터 입소신고를 하였고, 선입소기간 동안 실제 정원을 초과하였음에도 초과하지 않은 것으로 일자별 현원을 등록한 후 감액적용 없이 청구
