전문인 배상책임보험 미가입 기간 동안 1일당 수가 청구
● 입소시설 및 주야간보호기관, 단기보호기관
관련기관
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제10조(전문인 배상책임보험 가입)에 따라 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험에 가입을 하여야 하고, 같은 고시 제68조(전문인 배상책임보험 미가입 감액) 규정에 의거 장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 제10조에 따른 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 급여비용의 90%를 산정해야 함.
■ 사례 1
- A주야간보호는 2018년 ○월 ○일부터 2018년 ○월 ○일까지 영업배상책임보험만 가입하고, 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비한 손해를 보상하는 전문인 배상책임보험을 가입하지 않았음에도 급여비용 감액 없이 청구
■ 사례 2
- B요양시설은 정원변경 이후 늘어난 정원만큼 신규 입소자가 입소하여 서비스를 제공하였음에도, 보험적용 인원을 변경된 정원(입소자 수)으로 변경하지 않았고, 보험적용 인원을 초과한 상태로 운영하였음에도 급여비용 감액 없이 청구
서비스를 제공하지 않고 청구
● 가정방문기관
관련 근거
장기요양기관은 수급자에게 장기요양급여를 제공하고, 이에 소요된 비용을 청구할 때에는 「노인장기요양보험법」 등 관련 법령을 준수하여야 하고, 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에서 정한 규정에 따라 서비스를 제공한 후, 서비스를 제공한 총 시간과 내용을 사실대로 장기요양 급여제공기록지(RFID 시스템 포함)에 작성하여 이를 근거로 급여 비용을 청구하여야 함.
■ 사례 1
- A 방문요양기관의 요양보호사 1명은 수급자 2명에게 2018년 ○월부터 2020년 ○월까지 평일(월~금)에는 태그전송을 하면서 서비스를 제공하였고, 주말(토, 일)과 공휴일에는 서비스를 제공하지 않았으나 주말에도 서비스를 제공한 것처럼 장기요양 급여제공기록지를 사실과 다르게 작성한 후 급여비용을 청구
■ 사례 2
- B방문요양기관의 요양보호사 1명은 2018년 ○월부터 2019년○월까지 보호자와 합의하여 부부 수급자2명에게 서비스를 전혀 제공하지 않고, 요양보호사의 휴대폰 중 실제 사용하지 않는 휴대폰을 보호자에게 전달하여 서비스 시간에 맞춰서 보호자가 대신 태그 전송만 수행한 후 급여비용을 청구
■ 사례 3
- C방문요양기관의 요양보호사 1명은 2019년 ○월부터 2019년 ○월까지 수급자와 합의하여 수급자의 자택 신발장에 부착된 태그를 탈거한 후 요양보호사 본인이 소지하고 다니면서 요양보호사 자택에서 태그 전송만 수행하고 급여비용 청구
■ 사례 4
- D방문요양기관 요양보호사 1명은 수급자와 같은 마을에 거주하는 이웃으로 2019년 ○월부터 2019년 ○월까지 서비스 시작과 종료시간(06:00~09:00)에 맞춰서 태그 전송만 수행한 후 급여비용 청구
서비스를 시간을 늘려서 청구
● 가정방문기관
관련 근거
장기요양기관은 수급자에게 장기요양급여를 제공하고, 이에 소요된 비용을 청구할 때에는 「노인장기요양보험법」등 관련 법령을 준수하여야 하고, 「장기요양급여 제공 기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에서 정한 규정에 따라 서비스를 제공한 후, 서비스를 제공한 총 시간과 내용을 사실대로 급여제공기록지에 작성하여 이를 근거로 급여비용을 청구하여야 함
■ 사례 1
- A재가기관의 요양보호사 1명은 수급자 1명에게 2018년 ○월부터 2019년 ○월까지 방문요양서비스를 제공하면서 서비스 시작시간에 태그전송을 수행한 후 최대 60분까지 서비스를 제공하고 퇴근하였으나, 급여제공기록지를 240분 동안 계속해서 서비스를 제공한 것으로 작성한 후 급여비용 청구
■ 사례 2
- B방문요양기관의 요양보호사 1명은 2018년 ○월부터 2018년 ○월까지 수급자 1명에게 월~금(일240분) 서비스를 제공하기로 계약한 후, 실제 ○요일(특정 요일)은 개인적인 사유로 60분만 서비스를 제공하였음에도 급여제공기록지를 ○요일에도 240분 동안 서비스를 제공한 것으로 작성하여 급여비용 청구
■ 사례 3
- C재가기관의 요양보호사 1명은 수급자에게 방문요양 서비스를 7시부터 10시까지 3시간동안 제공하는 것으로 계약하였으나, 실제로는 수급자 자택에 부착된 태그를 탈거하여 소지하고 다니면서 서비스 시작시간(07:00)에 본인의 집에서 태그 전송을 수행하였고, 8시 30분이 되어서야 수급자의 자택으로 이동하여 실제 서비스를 제공하기 시작하였음에도 180분 동안 서비스를 계속 제공한 것으로 급여비용 청구
부당청구 가담종사자 행정처분[안] 주요 통보 사례
관련근거
「노인장기요양보험법」 제37조의 5(장기요양급여 제공의 제한) 제1항에 따라 특별자치시장, 특별자치도 지사, 시장, 군수, 구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분과 같은 법 제69조(과태료) 제1항 제8호에 따라 500만 원 이하의 과태료를 부과할 수 있음.
※ 장기요양급여제공 제한처분은 해당 종사자가 처분받을 당시 직종 이외에 장기요양급여제공과 관련된 조리원, 위생원, 관리인, 사무원 등 모든 직종에 해당
■ 시설장
- 지인을 급여제공자로 등록하고 휴대폰 명의를 빌려서 태그 전송만 수행하는 방법으로 허위 청구
- 실제 근무일수보다 더 많이 근무하는 것으로 근로계약서를 작성하고, 시설장으로 상근 하지 않았음에도 상근 한 것처럼 등록하도록 동의해주고 묵인
■ 사무국장
- 시설장이 상근한 것처럼 출근부를 임의 작성하고, 청구 시스템에 근무시간을 허위로 등록하여 가산을 청구할 수 있도록 부당행위에 적극 가담
■ 사회복지사, 간호(조무)사
- 수급자에게 장기요양 수급권을 빌려준 대가로 매월 20만 원을 지급
- 기관에서 근무한 사실이 전혀 없음에도 자격증을 빌려주고, 정상적으로 근무를 한 것처럼 등록하도록 동의한 후 월급은 통장으로 지급받으면 현금으로 인출하여 대표자에게 반환함
■ 요양보호사
- 수급자의 가정에 태그를 부착하지 않고 직접 소지하고 다니면서 본인의 자택 또는 제3의 장소에서 태그 시작 및 종료 전송을 수행
- 대표자와 요양보호사, 수급자(보호자)가 서비스 미제공을 담보로 부당청구를 담합한 후 급여비용을 지급받으면 일정 금액을 분배해서 가짐
■ 사무원
- 사무원 퇴사 이후에도 시설장과 합의하여 위생원으로 근무시간을 허위 등록할 수 있도록 동의 묵인하는 등 부당청구 행위에 가담
■ 조리원
- 퇴직하기 전, 몇 개월 동안은 실제 근무를 하지 않았고, 지급받은 월급은 대표자에게 반납하였으며 근무시간을 충족한 것처럼 청구하도록 동의하고 묵인
